PDF - - 1.struma nodusa toksik.doc
Wait Loading...


PDF :1 PDF :2 PDF :3 PDF :4


Like and share and download

1.struma nodusa toksik.doc

PDF studi kasus asuhan keperawatan gangguan rasa nyamandigilib stikeskusumahusada ac id 11 01 gdl iisamaliah 526 1 ktiiis 0 pdf PDF BAB I PENDAHULUAN 1 1 Latar Belakang Kelenjar tiroid ialah eprints undip ac id MEGA YUNITA G2A009033 BAB1KTI pdf PDF

Related PDF

studi kasus asuhan keperawatan gangguan rasa nyaman

[PDF] studi kasus asuhan keperawatan gangguan rasa nyamandigilib stikeskusumahusada ac id 11 01 gdl iisamaliah 526 1 ktiiis 0 pdf
PDF

BAB I PENDAHULUAN 11 Latar Belakang Kelenjar tiroid ialah

[PDF] BAB I PENDAHULUAN 1 1 Latar Belakang Kelenjar tiroid ialah eprints undip ac id MEGA YUNITA G2A009033 BAB1KTI pdf
PDF

laringoskopi indirek - Kodi Onkologi Bedah Kepala Leher

[PDF] laringoskopi indirek Kodi Onkologi Bedah Kepala Leher kankertht kepalaleher info Prosiding World Head and Neck Cancer Day pdf
PDF


PDF

1.Surat Permohonan API Penyesuaian (Perubahan-perpanjangan-pencabutan)(1)

jawapan untuk soalan peperiksaan peraturan - mofgovbn

PDF Des' 15 Menunjukkan dokumen asli Di susun sesuai urutan BKPM bkpm go id Checklist Permohonan Angka Pengenal Importir Produsen (API P) pdf PDF alternatif perubahan “surat persetujuan penanaman modal” BKPM bkpm go

  1. peraturan bkpm tentang penanaman modal asing
  2. prosedur penanaman modal dalam negeri
  3. uu bkpm
  4. peraturan bkpm no 6 thn 2018
  5. modal dasar pma 2018
  6. peraturan kepala badan koordinasi penanaman modal nomor 6 tahun 2018
  7. peraturan pemerintah tentang penanaman modal
  8. syarat penanaman modal dalam negeri

1°TROMPETA

La Negra -- mariachi only

Page 1 Page 1 The Complete Trumpet Excerpt Collection published by Cherry Classics Music Cherry Classics Personalized for Eric Gallon? Page 1 Allegro Trumpet Concerto in Eb Solo Trumpet in Bb Notated by S

  1. Trumpet Concerto
  2. Trumpet Concerto in E Flat Major
  3. Solo Trumpet Part
  4. guia estudiante trompeta
  5. Piezas Dramáticas para Trompeta y Piano
  6. The Language of Modern Jazz Improvisation for Trumpet
  7. Trumpet
  8. Manteca Trumpet 1.xps
  9. Trumpet 1
  10. the english slide trumpet

PDF USBCAN I Pro USB to CAN adapter User Manual GCAN 1 gcanbox yhsc IPro pdf PDF ucc 1 usb can converter Scandec Systemer scandec no files PDFer EV UCC1 brukermanual pdf PDF USBCAN II

1uzfe

1uzfe Engine Wiring Diagram Dvrcizk Ebook - libreriainacipegobmx

PDF How to wire up a 1uz fe By Nigel Wade f01 justanswer This+is+how+you+wire+up+a+1UZFE+Engine pdf PDF Schema Engine Control 1uzfeblog shoesonline co il schema engine control 1uzfe pdf PDF Lexus 1uzfe Engine Chouchousstaging chouchous lexus 1uzfe

  1. 1uz standalone
  2. 1uz wiring harness

1X1S 海大科技日語(基礎篇)

国家高新技术展、创新与科研展参展商手册 - 高交会

PDF 2 v1 cecdn yun300 cn 清华 云计算和人工智能产业白皮书1539482997401 pdf PDF 万能蒸烤箱宴会细分市场2018(曲线)v1 cecdn yun300 cn 万能蒸烤箱宴会细分市场 2020181528184965164 pdf PDF 科技信息快递 中国气象局图书馆cmalibrary cn xxcp kjxxkd P020180606390282655656 pdf PDF 最新133R0330 海利普HMI、PLC综合型录V2018 01 holip

1Z0-027 Exam Questions and Answers

1z0 051 Answers - MSP Webinars

PDF 1Z0 027 iPass4Sure ipass4sure demo pdf 1Z0 027 pdf PDF 1Z0 027 Exam Name TeacherTubecdn media1 teachertube doc604 31834 pdf PDF 1Z0 027 Exam Name TeacherTubecdn media1 teachertube doc604 31836 pdf

1Z0-052-1.pdf

1Z0-061 - Pass4Sure

killtest 1Z0 052 pdf A 1 B 2 C 3 D 4 E 1, 2, and 4 F 1, 2, 3, and 4 Answer D 7 You have issued a SHUTDOWN ABORT command to bring down your database instance Consider the steps that will be

1Z0-060-Oracle Database 12c NF

Download Oracle 11g Upgrade Guide PDF

PDF Oracle Database 12c Oracle Rman Backup And Recoveryoracle 1z0 mclennan propertyai io oracle database 12c oracle rman backup and recoveryoracle 1z0 497 exam oracle database 12c essentials pdf PDF Database 12c Oracleloja n2midia br database 12c oracle pdf PDF Download Ocp Upgrade

Home back 103010311032103310341035 Next

Description

PROBLEM BASED LEARNING BLOK 21 METABOLIK ENDOKRIN 2

STRUMA TOXIC DIFFUSA 1

PENDAHULUAN Penyakit Graves (goiter/struma difusa toksika) merupakan penyebab tersering hipertiroidisme adalah suatu penyakit otonimun yang biasanya ditandai oleh produksi otoantibodi yang memiliki kerja mirip TSH pada kelenjar tiroid

Penderita penyakit Graves memiliki gejala-gejala khas dari hipertiroidisme dan gejala tambahan khusus yaitu pembesaran kelenjar tiroid/struma difus, oftamopati

Dapat terjadi pada semua umur, sering ditemukan pada wanita dari pada pria

Tanda dan gejala penyakit Graves yang paling mudah dikenali ialah adanya struma (hipertrofi dan hiperplasia difus), tirotoksikosis (hipersekresi kelenjar tiroid/ hipertiroidisme) dan sering disertai oftalmopati, serta disertai dermopati, meskipun jarang

Namun demikian, diduga faktor genetik dan lingkungan ikut berperan dalam mekanisme yang belum diketahui secara pasti meningkatnya risiko menderita penyakit

Berdasarkan

dikelompokkan ke dalam penyakit autoimun, antara lain dengan ditemukannya antibodi terhadap reseptor TSH (Thyrotropin Stimulating Hormone

ANAMNESIS11 •

Nodul tiroid timbul pada usia 50 tahun

Benjolan pada leher,lama dan pembersaran

Asal dan tempat tinggal

Riwayat radiasi pada daerah leher dan kepala pada masaa anak-anak

Gangguan menelan, suara serak, sesak napas dan nyeri (akibat penekanan)

Riwayat keluarga

Struma toksik : kurus, irritable, banyak keringat, nervous, palpitasi, hipertoni simpatikus (kulit basah, dingin dan tremor)

PEMERIKSAAN 3

Status generalis •

Mata ∼ Exoptalmus ∼ Stellwag sign, mata jarang berkedip ∼ Von graeve sign, palpebra superior tak mengikuti ∼ Bulbus okuli waktu melihat ke bawah ∼ Morbius sign, sukar konvergensi ∼ Joffroy sign, tak dapat mengerutkan dahi ∼ Rossenbach sign, tremor palpebra jika mata ditutup

Jantung ∼ Takikardi ∼ Tekanan darah meningkat (sistole) ∼ Nadi meningkat ∼ Kadang ditemukan bising sistolik

Sistem nervous ∼ Bila jari tangan di renggangkan dan diatasnya diberi kertas akan tremor

Status lokalis region colli anterior •

Inspeksi : benjolan, warna, permukaan, bergerak waktu menelan Inspeksi dilakukan oleh pemeriksa yang berada di depan penderita yang berada pada posisi duduk dengan kepala sedikit fleksi atau leher sedikit terbuka

Jika terdapat pembengkakan atau nodul, perlu

diperhatikan beberapa komponen yaitu lokasi, ukuran, jumlah nodul, bentuk (diffus atau noduler kecil), gerakanpada saat pasien diminta untuk menelan dan pulpasi pada permukaan pembengkakan

Palpasi : permukaan, suhu Pemeriksaan dengan metode palpasi dimana pasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi fleksi

Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid dengan menggunakan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita

Scanning tiroid Caranya dengan menyuntikan sejumlah substansi radioaktif bernama technetium-99m dan yodium125/yodium131 ke dalam pembuluh darah

Setengah jam kemudian berbaring di bawah suatu kamera canggih tertentu selama beberapa menit

Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi dan yang utama adalah fungsi bagian-bagian tiroid

USG Alat ini akan ditempelkan di depan leher dan gambaran gondok akan tampak di layar TV

USG dapat memperlihatkan ukuran gondok dan kemungkinan adanya kista/nodul yang mungkin tidak terdeteksi waktu pemeriksaan leher

Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG antara lain kista, adenoma, dan kemungkinan karsinoma

Rontgen leher Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat struma telah menekan atau menyumbat trakea (jalan nafas)

Fungsi tiroid BMR = (0,75xN)+(0,74xTN)- 72% PBI = normal 4-8 mg% Serum kolesterol = 150-300 mg%

Free tiroxin index = T3/T4 Hitung kadar T4, TSHS,Tiroglobulin dan Calsitonin Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantara tes-tes fungsi tiroid untuk mendiagnosa penyakit tiroid diantaranya kadar total tiroksin dan triyodotiroin serum diukur dengan radioligand assay

Tiroksin bebas serum mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif

Kadar TSH plasma dapat diukur dengan assay radioimunometrik

Kadar TSH plasma sensitif dapat dipercaya sebagai indikator fungsi tiroid

Kadar tinggi pada pasien hipotiroidisme sebaliknya kadar akan berada di bawah normal pada pasien peningkatan autoimun (hipertiroidisme)

Uji ini dapat digunakan pada awal penilaian pasien yang diduga memiliki penyakit tiroid

Tes ambilan yodium radioaktif (RAI) digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam menangkap dan mengubah yodida

Needle biopsy Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan

Biopsi aspirasi jarum tidak nyeri, hampir tidak menyebabkan bahaya penyebaran sel-sel ganas

Kerugian pemeriksaan ini dapat memberikan hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat

Selain itu teknik biopsi kurang benar dan pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah intrepertasi oleh ahli sitologi

DIAGNOSIS 4

TSH (Tiroid Stimulating Hormone)

Bebas T4 (tiroksin)

Bebas T3 (triiodotironin)

Diagnosa juga boleh dibuat menggunakan ultrabunyi untuk memastikan pembesaran kelenjar tiroid

Tiroid scan untuk melihat pembesaran kelenjar tiroid

Hipertiroidisme dapat disertai penurunan kadar lemak serum

Penurunan kepekaan terhadap insulin, yang dapat menyebabkan hiperglikemia

Terbentuknya folikel baru memakan waktu yang cukup lama, sehingga hipertiropi terjadi pada usia lanjut, terutama pada mereka dengan struma yang sudah lama

Folikel baru yang tumbuh adalah yang panas (hot folicles) yang dapat meningkatkan produksi hormon, sehingga sekresi Thyroid Stimulating Hormon (TSH) menurun, yang mengakibatkan produksi hormon dari folikel panas dan jaringan normal, mulai melebihi kebutuhan tubuh

Hipertiroid

hypertyroidism) dan akan hialng setelah operasi dengan dikeluarkan bagain yang sakit dari kelenjer tiroid

Perubahan dari kelenjer tiroid normal menjadi struma noduler yang berisi sejumlah folikel panas yang terus bertambah Pemberian

timbulnya hipertiroid karena terjadi produksi yang berlebihan dari hormon

Pada daerah dengan goiter endemik berat, presentasi hipertiroid sesudah pemberian iodium cukup tinggi pada penderita dengan struma multinodular

Terbentuknya nodul berbeda dengan terbentuknya folikel yang otonomik

Sebab itu kerap kali nodul berisi lebih dari satu macam folikel, dan yang disebut nodul panas dapat nampak pada sidik tiroid sebagai kumpulan folikel panas yang besar bukan sebagai nodul yang sebenarnya

Penderita kebanyakan wanita dengan struma yang sudah bertahun-tahun

Kerapkali gejala-gejala hipertiroid dikelabui dengan kelainan organ lain seperti jantung sehingga sukar ditemukan

Takikardi, AF, penurunan BB dan kelainan mental seperti depresi, kecemasan, insomnia dan dapat dipakai

sebagai petunjuk adanya hipertiroid, sangat jarang ditemukan adanya oftalmopati (5)

Pemberian yodium dapat sebagai pencetus terjadinya hipertiroid

Sering ditemukan hipertiroid subklinik diman kadar hormon tiroid normal tapi tes TRH negatif

Struma multinoduler toksika dapat dibedakan dengan struma pada penyakit Grave

Tabel 4

Struma multinoduler o Difus pada permulaan, kemudian menjadi multinoduler

Biasanya kecil

Bertumbuh dalam minggu atau o Dapat bertumbuh besar sekali o

o Ditemukan pada umur < 45 tahun o Selalu

dengan o Ditemukan > 50 tahun o Sering eutiroid, hipertiroid timbul

cepat timbulnya hipertiroid o Histologis dan autoradiografis

sama o Folikel sangat heterogen dalam

Bertumbuh pelan, kadang-kadang

yang hebat dan besar, sel eptel

besar, bentuk sel folikuler dan intensitas pengembalian yodium

Mengapa dan bagaimana timbulnya nodul tiroid yang otonom ini belum diketahui

Beberapa teori dikemukakan timbulnya struma ini mungkin oleh karena reaksi berlebihan dari TSH, kehilangan sebagain pengawas balik (trophic control) pada nodul

yang otonom ini, penekanan sel tirotropin pituitaria

Pembesaran nodul perlahan dimana mula-mula terjadi penekanan pada TSH agar mikronodul

Selanjutnya

membesarnya nodul akan terjadi penekanan bukan saja TSH tapi juga fungsi dari jaringan sekitar nodul

Pada stadium ini penderita masih eutiroid dan kadar T3 dan T4 masih normal, namun pada sidik tiroid nampak banyak

Akhirnya nodul melakukan semua fungsinya dengan menekan fungsi jaringan sekitar nodul

Pada sidik tiroid nampak ambilan isotop hanya oleh nodul, sehingga keadaan ini sudah terjadi hipertiroid

Kapan terjadinya hipertiroid ini tergantung terutama pada besarnya nodul

Jumlah hormon tiroid yang dikeluarkan oleh nodul tergantung dari besarnya nodul

Hipertiroid terjadi bila nodul > 3 cm, sedang nodul yang < 2,5 cm biasanya tidak menyebabkan hipertiroid

Ditemukan biasanya pada umur lebih dari 40 tahun dimana penderita merasa nodul yang memang sudah ada cepat membesar

Di Inggris adenoma toksika hanya kira-kira 5 % dari hipertiroid dan lebih banyak pada wanita

Gejalagejala berupa berat badan turun, kelemahan, sesak nafas, palpitasi, takikardi dan tidak tahan panas

Gejala mata hampir tidak pernah ditemukan

Struma non toksik disebabkan oleh kekurangan yodium yang kronik

Struma ini disebut sebagai simple goiter, struma endemik, atau goiter koloid yang sering ditemukan di daerah yang air minumya kurang sekali mengandung yodium dan goitrogen yang menghambat sintesa hormon oleh zat kimia

Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut struma nodusa

Struma nodusa tanpa disertai tandatanda hipertiroidisme dan hipotiroidisme disebut struma nodusa non toksik

Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa

Kebanyakan penderita tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme, penderita datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan

Namun sebagian pasien mengeluh adanya gejala mekanis yaitu penekanan pada esofagus (disfagia) atau trakea (sesak napas), biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul

Struma non toksik disebut juga dengan gondok endemik, berat ringannya endemisitas dinilai dari prevalensi dan ekskresi yodium urin

Dalam keadaan seimbang maka yodium yang masuk ke dalam tubuh hampir sama dengan

Kriteria daerah endemis gondok yang dipakai Depkes RI adalah endemis ringan prevalensi gondok di atas 10 %-< 20 %, endemik sedang 20 %

Yang termasuk kecurigaan tinggi adalah:

Riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga

Pertumbuhan tumor cepat

Nodul teraba keras

Fiksasi daerah sekitar

Paralisis pita suara

Pembesaran kelenjar limpa regional

Adanya metastasis jauh

Kecurigaan sedang adalah:

Usia < 20 tahun atau > 60 tahun

Riwayat radiasi leher

Jenis kelamin pria dengan nodul soliter

Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar

Diameter lebih besar dari 4 cm dan kistik

Kecurigaan rendah adalah: tanda atau gejala diluar/selain yang disebutkan diatas

Secara klinis karsinoma tiroid dibagi menjadi kelas-kelas, yaitu: I

Infra Tiroid

Metastasis Kelenjar Limpa Leher

Invasi Ekstra Tiroid

Metastasis Jauh

Gejala klinis yang dijumpai dapat berupa penekanan organ sekitar, gangguan dan rasa sakit waktu menelan, sulit benafas, suara serak, limfadenopati leher serta dapat terjadi metastasi jauh

Paling sering ke paru-paru, tulang dan hati

Penatalaksanaan

Operasi (Tiroidektomi)

Radiasi internal/eksternal

Kemoterapi

Hormonal

Lain-lain

GEJALA KLINIS Pada penyakit graves terdapat dua kelompok gambaran utama yaitu tiroidal dan ekstratiroidal yang keduanya mungkin tidak tampak

Ciri-ciri tiroidal berupa goiter akibat hiperplasia kelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormon tiroid yang

Gejala-gejala

hipermetabolisme dan aktifitas simpatis yang berlebihan

Pasien mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila panas, kulit lembab, berat badan menurun walaupun nafsu makan meningkat, palpitasi, takikardi, diare dan kelemahan serta atrofi otot

Manifestasi ekstratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang biasanya terbatas pada tungkai bawah

Oftalmopati yang ditemukan pada 50% sampai 80% pasien ditandai dengan mata

(keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata) dan kegagalan konvergensi

Perubahan pada mata (oftalmopati Graves) , menurut the American Thyroid Association

NOSPECS)8 : Kelas Uraian : •

∼ Pada Kelas 2-6 terjadi proses infiltratif pada otot-otot dan jaringan orbita

∼ Kelas 2 ditandai dengan keradangan jaringan lunak orbita disertai edema periorbita, kongesti dan pembengkakan dari konjungtiva (khemosis)

∼ Kelas 3 ditandai dengan adanya proptosis yang dapat dideteksi dengan Hertel exophthalmometer

∼ Pada kelas 4, terjadi perubahan otot-otot bola mata berupa proses infiltratif terutama pada musculus rectus inferior yang akan menyebabkan kesukaran menggerakkan bola mata keatas

∼ Bila mengenai musculus rectus medialis, maka akan terjadi kesukaran dalam menggerakkan bola mata kesamping

∼ Kelas 5 ditandai dengan perubahan pada kornea ( terjadi keratitis)

∼ Kelas 6 ditandai dengan kerusakan nervus opticus, yang akan menyebabkan kebutaan

Oftalmopati Graves terjadi akibat infiltrasi limfosit pada otot-otot ekstraokuler disertai dengan reaksi inflamasi akut

Rongga mata dibatasi oleh tulang-tulang orbita sehingga pembengkakan otot-otot ekstraokuler akan menyebabkan proptosis (penonjolan) dari bola mata dan gangguan pergerakan otot-otot bola mata, sehingga dapat terjadi diplopia

Pembesaran otot-otot bola mata dapat diketahui dengan pemeriksaan CT scanning atau MRI

Bila pembengkakan otot terjadi dibagian posterior, akan terjadi penekanan nervus opticus yang akan menimbulkan kebutaan

∼ Pada penderita yang berusia lebih muda, manifestasi klinis yang umum ditemukan antara lain palpitasi, nervous, mudah capek, hiperkinesia, diare, berkeringat banyak, tidak tahan panas dan lebih senang cuaca dingin

Pada wanita muda gejala utama penyakit graves dapat berupa amenore atau infertilitas

∼ Pada anak-anak, terjadi peningkatan pertumbuhan dan percepatan proses pematangan tulang

∼ Sedangkan pada penderita usia tua ( > 60 tahun ), manifestasi klinis yang lebih mencolok terutama adalah manifestasi kardiovaskuler dan miopati, ditandai dengan adanya palpitasi , dyspnea d’effort, tremor, nervous dan penurunan berat badan

∼ Pada neonatus, hipertiroidisme merupakan kelainan klinik yang relatif jarang ditemukan, diperkirakan angka kejadian hanya 1 dari 25

Kebanyakan pasien dilahirkan dari ibu yang menderita penyakit graves aktif tetapi dapat juga terjadi pada ibu dengan keadaan hipotiroid atau eutiroid karena tiroiditis autoimun, pengobatan ablasi iodine radioaktif atau karena pembedahan

Gejala dan tanda apakah seseorang menderita hipertiroid atau tidak juga dapat dilihat atau ditentukan dengan indeks wayne atau indeks newcastle yaitu sebagai berikut : Skema 5

Skema 5

Kelainan laboratorium pada keadaan hipertiroidisme dapat dilihat pada skema dibawah ini : Skema 5

Autoantibodi tiroid , TgAb dan TPO Ab dapat dijumpai baik pada penyakit Graves maupun tiroiditis Hashimoto , namun TSH-R Ab (stim) lebih spesifik pada penyakit Graves

Pemeriksaan ini berguna pada pasien dalam keadaan apathetic hyperthyroid atau pada eksoftamos unilateral tanpa tanda-tanda klinis dan laboratorium yang jelas

Dalam keadaan normal, kadar hormon tiroid perifer, seperti L-tiroksin (T-4) dan tri-iodo-tironin (T3) berada dalam keseimbangan dengan thyrotropin stimulating hormone (TSH)

Artinya, bila T-3 dan T-4 rendah, maka produksi TSH akan meningkat dan sebaliknya ketika kadar hormon tiroid tinggi, maka produksi TSH akan menurun

Pada penyakit Graves, adanya antibodi terhadap reseptor TSH di membran sel folikel tiroid, menyebabkan perangsangan produksi hormon tiroid secara terus menerus, sehingga kadar hormon tiroid menjadi tinggi

Kadar hormon tiroid yang tinggi ini menekan produksi TSH di kelenjar hipofisis, sehingga kadar TSH menjadi rendah dan bahkan kadang-kadang tidak terdeteksi

Pemeriksaan TSH generasi kedua merupakan pemeriksaan penyaring paling sensitif terhadap hipertiroidisme, oleh karena itu disebut TSH sensitive (TSHs), karena dapat mendeteksi kadar TSH sampai angka mendekati 0,05mIU/L

Untuk konfirmasi diagnostik, dapat diperiksa kadar T-4 bebas (free T-4/FT-4)

Pemeriksaan penunjang lain seperti pencitraan (scan dan USG tiroid) untuk menegakkan diagnosis penyakit Graves jarang diperlukan, kecuali scan tiroid pada tes supresi tiroksin

ETIOLOGI Penyakit Graves merupakan salah satu penyakit otoimun, dimana penyebabnya sampai sekarang belum diketahui dengan pasti

Penyakit ini mempunyai predisposisi genetik yang kuat, dimana 15% penderita mempunyai hubungan keluarga yang erat dengan penderita penyakit yang sama

Sekitar 50% dari keluarga penderita penyakit Graves, ditemukan autoantibodi tiroid didalam darahnya

Penyakit ini ditemukan 5 kali lebih banyak pada wanita dibandingkan pria, dan dapat terjadi pada semua umur

Angka kejadian tertinggi terjadi pada usia antara 20 tahun sampai 40 tahun

EPIDEMIOLOGI12 Data rekam medis Divisi Ilmu Bedah RSU Dr

Soetomo tahun 2001-2005 struma nodusa toksik terjadi pada 495 orang diantaranya 60 orang laki-laki (12,12 %) dan 435 orang perempuan (87,8 %) dengan usia terbanyak yaitu 31-40 tahun 259 orang (52,3 2%), struma multinodusa toksik yang terjadi pada 1

Penelitian Ersoy di Jerman pada tahun 2009 dilakukan palpasi atau pemeriksaan benjolan pada leher dengan meraba leher 1

E di Haiti pada tahun 2009 menemukan PR struma endemis 26,3 % yang dilakukan pemeriksaan pada 1

Penelitian Arfianty di Kabupaten Madiun tahun 2005 dengan sampel 40 anak yang terdiri dari 20 anak penderita gondok dan 20 anak bukan penderita gondok menunjukan PR GAKY 31,9 % di Desa Gading (daerah endemik) dan 0,65 % di Desa Mejaya (daerah non endemik) Kasus struma lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki namun dengan bertambah beratnya endemik, perbedaan seks tersebut hampir tidak ada

Struma dapat menyerang penderita pada segala umur namun umur yang semakin tua akan meningkatkan resiko penyakit lebih besar

Hal ini disebabkan karena daya tahan tubuh dan imunitas seseorang yang semakin menurun seiring dengan bertambahnya usia

Berdasarkan penelitian Hemminichi K, et al yang dilakukan berdasarkan data rekam medis pasien usia 0-75 tahun yang dirawat di rumah sakit tahun 19872007 di Swedia ditemukan 11

Agent adalah faktor penyebab penyakit dapat berupa unsur hidup atau mati yang terdapat dalam jumlah yang berlebihan atau kekurangan

Agent kimia penyebab struma adalah goitrogen yaitu suatu zat kimia yang dapat menggangu hormogenesis tiroid

Goitrogen menyebabkan membesarnya kelenjar tiroid seperti yang terdapat dalam kandungan kol, lobak, padi-padian, singkong dan goitrin dalam rumput liar

Goitrogen juga terdapat dalam obat-obatan seperti propylthiouraci, lithium, phenylbutazone, aminoglutethimide, expectorants yang mengandung yodium secara berlebih

Penggunaan terapi radiasi juga merupakan faktor penyebab struma yang merupakan salah satu agen kimia karsinoma tiroid

Banyak terjadi pada kasus anak-anak yang sebelumnya mendapatkan radiasi pada leher dan terapi yodium radioaktif pada tirotoksikosis berat serta operasi di tempat lain di mana sebelumnya tidak diketahui

Adanya hipertiroidisme mengakibatkan efek radiasi setelah 5-25 tahun kemudian

Struma endemik sering terdapat di daerah-daerah yang air minumya kurang sekali mengandung yodium

Daerah-daerah dimana banyak terdapat struma endemik adalah di Eropa, pegunungan Alpen, pegunungan Andes, Himalaya di mana iodinasi profilaksis tidak menjangkau masyarakat

Di Indonesia banyak terdapat di daerah Minangkabau, Dairi, Jawa, Bali dan Sulawesi

Berdasarkan penelitian Mafauzy yang dilakukan di Kelantan Malaysia pada tahun 1993 dari 31 daerah yang dibagi menjadi tiga bagian yaitu wilayah pesisir, pedalamam serta diantara pantai dan pedalaman

Sebanyak 2

Berdasarakan penelitian Juan di Spanyol pada tahun 2004 terhadap 634 orang yang berusia 55-91 tahun diperiksa ditemukan 325 orang (51,3 %) mengalami goiter multinodular non toxic, 151 orang (23,8 %) goiter multinodular toxic, 27 orang (4,3%) Graves disease, dan 8 orang (1,3 %) simple goiter

PATOFISIOLOGI Pada penyakit Graves, limfosit T mengalami perangsangan terhadap antigen yang berada didalam kelenjar tiroid yang selanjutnya akan merangsang limfosit B untuk mensintesis antibodi terhadap antigen tersebut

Antibodi yang disintesis akan bereaksi dengan reseptor TSH didalam membran sel tiroid sehingga akan merangsang pertumbuhan dan fungsi sel tiroid, dikenal dengan TSH-R antibody

Adanya antibodi didalam sirkulasi darah mempunyai korelasi yang erat dengan aktivitas dan kekambuhan penyakit

Mekanisme otoimunitas merupakan faktor penting dalam patogenesis terjadinya hipertiroidisme, oftalmopati, dan dermopati pada penyakit Graves

Sampai saat ini dikenal ada 3 otoantigen utama terhadap kelenjar tiroid yaitu tiroglobulin (Tg), thyroidal peroxidase (TPO) dan reseptor TSH (TSH-R)

Disamping itu terdapat pula suatu protein dengan BM 64 kiloDalton pada permukaan membran sel tiroid dan sel-sel orbita yang diduga berperan dalam proses terjadinya perubahan kandungan orbita dan kelenjar tiroid penderita penyakit Graves

Sel-sel tiroid mempunyai kemampuan bereaksi dengan antigen diatas dan bila terangsang oleh pengaruh sitokin (seperti

interferon gamma) akan mengekspresikan molekul-molekul permukaan sel kelas II (MHC kelas II, seperti DR4) untuk mempresentasikan antigen pada limfosit T

Gambar 8

Faktor lingkungan juga ikut berperan dalam patogenesis penyakit tiroid otoimun seperti penyakit Graves

Virus yang menginfeksi sel-sel tiroid manusia akan merangsang ekspresi DR4 pada permukaan sel-sel folikel tiroid, diduga sebagai akibat pengaruh sitokin (terutama interferon alfa)

Infeksi basil gram negatif Yersinia enterocolitica, yang menyebabkan enterocolitis kronis, diduga mempunyai reaksi silang dengan otoantigen kelenjar tiroid

Antibodi terhadap Yersinia enterocolitica terbukti dapat bereaksi silang dengan TSH-R antibody pada membran sel tiroid yang dapat mencetuskan episode akut penyakit Graves

Asupan yodium yang tinggi dapat meningkatkan kadar iodinated immunoglobulin yang bersifat lebih imunogenik sehingga meningkatkan kecenderungan untuk terjadinya penyakit tiroid otoimun

Dosis terapeutik dari lithium yang sering digunakan dalam pengobatan psikosa manik depresif, dapat pula mempengaruhi fungsi sel limfosit T suppressor sehingga dapat menimbulkan penyakit tiroid otoimun

Faktor stres juga diduga dapat mencetuskan episode akut penyakit Graves, namun sampai saat ini belum ada hipotesis yang memperkuat dugaan tersebut

Terjadinya oftalmopati Graves

melibatkan limfosit sitotoksik (killer cells) dan antibodi sitotoksik lain yang terangsang akibat adanya antigen yang berhubungan dengan tiroglobulin atau TSH-R pada fibroblast, otot-otot bola mata dan jaringan tiroid

Sitokin yang terbentuk dari limfosit akan menyebabkan inflamasi fibroblast dan miositis orbita, sehingga menyebabkan pembengkakan otot-otot bola mata, proptosis dan diplopia

Dermopati Graves (miksedema pretibial) juga terjadi akibat stimulasi sitokin didalam jaringan fibroblast didaerah pretibial yang akan menyebabkan terjadinya

Berbagai

berhubungan dengan perangsangan katekolamin, seperti takhikardi, tremor, dan keringat banyak

Adanya hiperreaktivitas katekolamin, terutama epinefrin diduga disebabkan karena terjadinya peningkatan reseptor katekolamin didalam otot jantung

PENATALAKSANAAN 9

Tiourasil dipasarkan dengan nama propiltiourasil (PTU) dan imidazol dipasarkan dengan nama metimazol dan karbimazol

Obat golongan tionamid lain yang baru beredar ialah tiamazol yang isinya sama dengan metimazol

Obat golongan tionamid mempunyai efek intra dan ekstratiroid

Mekanisme aksi intratiroid yang utama ialah mencegah/mengurangi biosintesis hormon tiroid T-3 dan T-4, dengan cara menghambat oksidasi dan organifikasi iodium, menghambat coupling iodotirosin, mengubah struktur molekul tiroglobulin dan menghambat sintesis tiroglobulin

Sedangkan mekanisme aksi ekstratiroid yang utama ialah menghambat konversi T-4 menjadi T-3 di jaringan perifer (hanya PTU, tidak pada metimazol)

Atas dasar kemampuan menghambat konversi T-4 ke T-3 ini, PTU lebih dipilih dalam pengobatan krisis tiroid yang memerlukan penurunan segera hormon tiroid di perifer

Sedangkan kelebihan metimazol adalah efek penghambatan biosintesis hormon lebih panjang dibanding PTU, sehingga dapat diberikan sebagai dosis tunggal

Belum ada kesesuaian pendapat diantara para ahli mengenai dosis dan jangka waktu pengobatan yang optimal dengan OAT

Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa obat-obat anti tiroid (PTU dan methimazole) diberikan sampai terjadi remisi spontan, yang biasanya dapat berlangsung selama 6 bulan

sampai 15 tahun setelah pengobatan

Untuk mencegah terjadinya kekambuhan maka pemberian obat-obat antitiroid biasanya diawali dengan dosis tinggi

Bila telah terjadi keadaan eutiroid secara klinis, diberikan dosis pemeliharaan (dosis kecil diberikan secara tunggal pagi hari)

Regimen umum terdiri dari pemberian PTU dengan dosis awal 100-150 mg setiap 6 jam

Setelah 4-8 minggu, dosis dikurangi menjadi 50-200 mg , 1 atau 2 kali sehari

Propylthiouracil mempunyai kelebihan dibandingkan methimazole karena dapat menghambat konversi T4 menjadi T3, sehingga efektif dalam penurunan kadar hormon secara cepat pada fase akut dari penyakit Graves

Methimazole mempunyai masa kerja yang lama sehingga dapat diberikan dosis tunggal sekali sehari

Terapi dimulai dengan dosis methimazole 40 mg setiap pagi selama 1-2 bulan, dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 5 – 20 mg perhari

Setelah periode ini dosis dapat diturunkan atau dinaikkan sesuai respons klinis dan biokimia

Apabila respons pengobatan baik, dosis dapat diturunkan sampai dosis terkecil PTU 50mg/hari dan metimazol/ tiamazol 5-10 mg/hari yang masih dapat mempertahankan keadaan klinis eutiroid dan kadar T-4 bebas dalam batas normal

Bila dengan dosis awal belum memberikan efek perbaikan klinis dan biokimia, dosis dapat di naikkan bertahap sampai dosis maksimal, tentu dengan memperhatikan faktor-faktor penyebab lainnya seperti ketaatan pasien minum obat, aktivitas fisis dan psikis

Meskipun jarang terjadi, harus diwaspadai kemungkinan timbulnya efek samping, yaitu agranulositosis (metimazol mempunyai efek samping agranulositosis yang lebih kecil), gangguan fungsi hati, lupus like syndrome, yang dapat terjadi dalam beberapa bulan pertama pengobatan

Agranulositosis merupakan efek samping yang berat sehingga perlu penghentian terapi dengan Obat Anti Tiroid dan dipertimbangkan untuk terapi alternatif yaitu yodium radioaktif

Agranulositosis biasanya ditandai dengan demam dan sariawan, dimana untuk mencegah infeksi perlu diberikan antibiotika

Efek samping lain yang jarang terjadi namun perlu penghentian terapi dengan Obat Anti Tiroid antara lain Ikterus Kholestatik, Angioneurotic edema, Hepatocellular toxicity dan Arthralgia Akut

Untuk mengantisipasi timbulnya efek samping tersebut, sebelum memulai terapi perlu

pemeriksaan laboratorium dasar termasuk leukosit darah dan tes fungsi hati, dan diulang kembali pada bulan-bulan pertama setelah terapi

Bila ditemukan efek samping, penghentian penggunaan obat tersebut akan memperbaiki kembali fungsi yang terganggu, dan selanjutnya dipilih modalitas pengobatan yang lain seperti 131I atau operasi

Evaluasi

perkembangan klinis dan biokimia guna menentukan dosis obat selanjutnya

Dosis dinaikkan dan diturunkan sesuai respons hingga dosis tertentu yang dapat mencapai keadaan eutiroid

Kemudian dosis diturunkan perlahan hingga dosis terkecil yang masih mampu mempertahankan keadaan eutiroid, dan kemudian evaluasi dilakukan tiap 3 bulan hingga tercapai remisi

Remisi yang menetap dapat diprediksi pada hampir 80% penderita yang diobati dengan Obat Anti Tiroid bila ditemukan keadaan-keadaan sebagai berikut : 1

Terjadi pengecilan kelenjar tiroid seperti keadaan normal

Bila keadaan hipertiroidisme dapat dikontrol dengan pemberian Obat Anti Tiroid dosis rendah

Bila TSH-R Ab tidak lagi ditemukan didalam serum

Parameter biokimia yang digunakan adalah FT-4 (atau FT-3 bila terdapat T-3 toksikosis), karena hormon-hormon itulah yang memberikan efek klinis, sementara kadar TSH akan tetap rendah, kadang tetap tak terdeteksi, sampai beberapa bulan setelah keadaan eutiroid tercapai

Sedangkan parameter klinis yang dievaluasi ialah berat badan, nadi, tekanan darah, kelenjar tiroid, dan mata

Obat Golongan Penyekat Beta Obat golongan penyekat beta, seperti propranolol hidroklorida, sangat bermanfaat

(hyperadrenergic state) seperti palpitasi, tremor, cemas, dan intoleransi panas melalui blokadenya pada reseptor adrenergik

Di samping efek antiadrenergik, obat penyekat beta ini juga dapat

melalui penghambatannya terhadap konversi T-4 ke T-3

Dosis awal propranolol umumnya berkisar 80 mg/hari

Dosis awal atenolol dan metoprolol 50 mg/hari dan nadolol 40 mg/hari mempunyai efek serupa dengan propranolol

Pada umumnya obat penyekat beta ditoleransi dengan baik

Beberapa efek samping yang dapat terjadi antara lain nausea, sakit kepala, insomnia, fatigue, dan depresi, dan yang lebih jarang terjadi ialah kemerahan, demam, agranulositosis, dan trombositopenia

Obat golongan penyekat beta ini dikontraindikasikan pada pasien asma dan gagal jantung, kecuali gagal jantung yang jelas disebabkan oleh fibrilasi atrium

Obat ini juga dikontraindikasikan pada keadaan bradiaritmia, fenomena Raynaud dan pada pasien yang sedang dalam terapi penghambat monoamin oksidase

Obat-obatan Lain Obat-obat seperti iodida inorganik, preparat iodinated radiographic contrast, potassium perklorat dan litium karbonat, meskipun mempunyai efek menurunkan kadar hormon tiroid, tetapi jarang digunakan sebagai regimen standar pengelolaan penyakit Graves

Obat-obat tersebut sebagian digunakan pada keadaan krisis tiroid, untuk persiapan operasi tiroidektomi atau setelah terapi iodium radioaktif

Umumnya obat anti tiroid lebih bermanfaat pada penderita usia muda dengan ukuran kelenjar yang kecil dan tirotoksikosis yang ringan

Pengobatan dengan Obat Anti Tiroid (OAT) mudah dilakukan, aman dan relatif murah, namun jangka waktu pengobatan lama yaitu 6 bulan sampai 2 tahun bahkan bisa lebih lama lagi

Kelemahan utama pengobatan dengan OAT adalah angka kekambuhan yang tinggi setelah pengobatan dihentikan, yaitu berkisar antara 25% sampai 90%

Kekambuhan dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain dosis, lama pengobatan, kepatuhan pasien dan asupan yodium dalam makanan

Kadar yodium yang tinggi didalam makanan menyebabkan kelenjar tiroid kurang sensitif terhadap OAT

Pemeriksaan laboratorium perlu diulang

Pengobatan dengan cara kombinasi OAT-tiroksin

Yang banyak diperdebatkan adalah pengobatan penyakit Graves dengan cara kombinasi OAT dan tiroksin eksogen

Hashizume dkk pada tahun 1991 melaporkan bahwa angka kekambuhan renddah yaitu hanya 1,7 % pada kelompok penderita yang mendapat terapi kombinasi methimazole dan tiroksin

, dibandingkan dengan 34,7% pada kelompok kontrol yang hanya mendapatkan terapi methimazole

Protokol pengobatannya adalah sebagai berikut : Pertama kali penderita diberi methimazole 3 x 10 mg/hari selama 6 bulan, selanjutnya 10 mg perhari ditambah tiroksin 100 μg perhari selama 1 tahun, dan kemudian hanya diberi tiroksin saja selama 3 tahun

Kelompok kontrol juga diberi methimazole dengan dosis dan cara yang sama namun tanpa tiroksin

Kadar TSH dan kadar TSH-R Ab ternyata lebih rendah pada kelompok yang mendapat terapi kombinasi dan sebaliknya pada kelompok kontrol

Hal ini mengisyaratkan bahwa TSH selama pengobatan dengan OAT akan merangsang pelepasan molekul antigen tiroid yang bersifat antigenic, yang pada gilirannya akan merangsang pembentukan antibody terhadap reseptor TSH

Dengan kata lain, dengan mengistirahatkan kelenjar tiroid melalui pemberian tiroksin eksogen eksogen (yang menekan produksi TSH), maka reaksi imun intratiroidal akan dapat ditekan, yaitu dengan mengurangi presentasi antigen

Pertimbangan lain untuk memberikan kombinasi OAT dan tiroksin adalah agar penyesuaian dosis OAT untuk menghindari hipotiroidisme tidak perlu dilakukan terlalu sering, terutama bila digunakan OAT dosis tinggi

Sebelum operasi, penderita dipersiapkan dalam keadaan eutiroid dengan pemberian OAT (biasanya selama 6 minggu)

Disamping itu , selama 2 minggu pre operatif, diberikan larutan Lugol atau potassium iodida, 5 tetes 2 kali sehari, yang dimaksudkan untuk mengurangi vaskularisasi kelenjar dan mempermudah operasi

Sampai saat ini masih terdapat silang pendapat mengenai seberapa banyak jaringan tiroid yangn harus diangkat

Tiroidektomi total biasanya tidak dianjurkan, kecuali pada pasein dengan oftalmopati Graves yang progresif dan berat

Namun bila terlalu banyak jaringan

tiroid yang ditinggalkan , dikhawatirkan akan terjadi relaps

Kebanyakan ahli bedah menyisakan 2-3 gram jaringan tiroid

Walaupun demikan kebanyakan penderita masih memerlukan suplemen tiroid setelah mengalami tiroidektomi pada penyakit Graves

Hipoparatiroidisme dan kerusakan nervus laryngeus recurrens merupakan komplikasi pembedahan yang dapat terjadi pada sekitar 1% kasus

Terapi Yodium Radioaktif Pengobatan dengan yodium radioaktif (I131) telah dikenal sejak lebih dari 50 tahun yang lalu

Radionuklida I131 akan mengablasi kelenjar tiroid melalui efek ionisasi partikel beta dengan penetrasi kurang dari 2 mm, menimbulkan iradiasi local pada sel-sel folikel tiroid tanpa efek yang berarti pada jaringan lain disekitarnya

Respons inflamasi akan diikuti dengan nekrosis seluler, dan dalam perjalanan waktu terjadi atrofi dan fibrosis disertai respons inflamasi kronik

Respons yang terjadi sangat tergantung pada jumlah I131 yang ditangkap dan tingkat radiosensitivitas kelenjar tiroid

Oleh karena itu mungkin dapat terjadi hipofungsi tiroid dini (dalam waktu 2-6 bulan) atau lebih lama yaitu setelah 1 tahun

Iodine131 dengan cepat dan sempurna diabsorpsi melalui saluran cerna untuk kemudian dengan cepat pula terakumulasi didalam kelenjar tiroid

Berdasarkan pengalaman para ahli ternyata cara pengobatan ini aman , tidak mengganggu fertilitas, serta tidak bersifat karsinogenik ataupun teratogenik

Tidak ditemukan kelainan pada bayi-bayi yang dilahirkan dari ibu yang pernah mendapat pengobatan yodium radioaktif

Yodium radioaktif tidak boleh diberikan pada pasien wanita hamil atau menyusui

Pada pasien wanita usia produktif, sebelum diberikan yodium radioaktif perlu dipastikan dulu bahwa yang bersangkutan tidak hamil

Selain kedua keadaan diatas, tidak ada kontraindikasi absolut pengobatan dengan yodium radioaktif

Pembatasan umur tidak lagi diberlalukan secara ketat, bahkan ada yang berpendapat bahwa pengobatan yodium radioaktif merupakan cara terpilih untuk pasien hipertiroidisme anak dan dewasa muda, karena pada kelompok ini seringkali kambuh dengan OAT

Cara pengobatan ini aman, mudah dan relatif murah serta sangat jarang kambuh

Reaksi alergi terhadap yodium radioaktif tidak pernah terjadi karena

massa yodium dalam dosis I131 yang diberikan sangat kecil, hanya 1 mikrogram

Efek pengobatan baru terlihat setelah 8 – 12 minggu, dan bila perlu terapi dapat diulang

Selama menunggu efek yodium radioaktif dapat diberikan obat-obat penyekat beta dan / atau OAT

Respons terhadap pengobatan yodium radioaktif terutama dipengaruhi oleh besarnya dosis I131 dan beberapa faktor lain seperti faktor imun, jenis kelamin, ras dan asupan yodium dalam makanan sehari-hari

Efek samping yang menonjol dari pengobatan yodium radioaktif adalah hipotiroidisme

Kejadian hipotiroidisme sangat dipengaruhi oleh besarnya dosis

makin besar dosis yang diberikan makin cepat dan makin tinggi angka kejadian hipotiroidisme

Dengan dosis I131 yang moderat yaitu sekitar 100 μCi/g berat jaringan tiroid, didapatkan angka kejadian hipotiroidisme sekitar 10% dalam 2 tahun pertama dan sekitar 3% untuk tiap tahun berikutnya

Efek samping lain yang perlu diwaspadai adalah :

untuk mencegahnya maka sebelum minum yodium radioaktif diberikan OAT terutama pada pasien tua dengan kemungkinan gangguan fungsi jantung

Setelah pemberian yodium radioaktif, fungsi tiroid perlu dipantau selama 3 sampai 6 bulan pertama

setelah keadaan eutiroid tercapai fungsi tiroid cukup dipantau setiap 6 sampai 12 bulan sekali, yaitu untuk mendeteksi adanya hipotiroidisme

Keluhan fotofobia, iritasi dan rasa kesat pada mata dapat diatasi dengan larutan tetes mata atau lubricating ointments, untuk

mencegah dan mengobati keratitis

Hal lain yang dapat dilakukan adalah dengan menghentikan merokok, menghindari cahaya yang sangat terang dan debu, penggunaan kacamata gelap dan tidur dengan posisi kepala ditinggikan untuk mengurangi edema periorbital

Hipertiroidisme sendiri harus diobati dengan adekuat

Obat-obat yang mempunyai khasiat imunosupresi dapat digunakan seperti kortikosteroid dan siklosporin, disamping OAT sendiri dan hormon tiroid

Tindakan lainnya adalah radioterapi dan pembedahan rehabilitatif seperti dekompresi orbita, operasi otot ekstraokuler dan operasi kelopak mata

Yang menjadi masalah di klinik adalah bila oftalmopati ditemukan pada pasien yang eutiroid

pada keadaan ini pemeriksaan antibody anti-TPO atau antibody antireseptor TSH dalam serum dapat membantu memastikan diagnosis

Pemeriksaan CT scan atau MRI digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab kelainan orbita lainnya

Pengobatan krisis tiroid Pengobatan (menghambat

menghambat konversi T4 menjadi T3, pemberian kortikosteroid, penyekat beta dan plasmafaresis), normalisasi dekompensasi homeostatic (koreksi cairan, elektrolit dan kalori) dan mengatasi faktor pemicu

Penyakit Graves Dengan Kehamilan Wanita pasien penyakit Graves sebaiknya tidak hamil dahulu sampai keadaan hipertiroidisme-nya diobati dengan adekuat, karena angka kematian janin pada hipertiroidisme yang tidak diobati tinggi

Bila ternyata hamil juga dengan status eutiroidisme yang belum tercapai, perlu diberikan obat antitiroid dengan dosis terendah yang dapat mencapai kadar FT-4 pada kisaran angka normal tinggi atau tepat di atas normal tinggi

PTU lebih dipilih dibanding metimazol pada wanita hamil dengan hipertiroidisme, karena alirannya ke janin melalui plasenta lebih sedikit, dan tidak ada efek teratogenik

Kombinasi terapi dengan tiroksin tidak dianjurkan, karena akan memerlukan dosis obat antitiroid lebih tinggi, di samping karena sebagian tiroksin akan masuk ke janin, yang dapat menyebabkan hipotiroidisme

Evaluasi klinis dan biokimia perlu dilakukan lebih ketat, terutama pada trimester ketiga

Pada periode tersebut, kadang-kadang

Wanita melahirkan yang masih memerlukan obat antiroid, tetap dapat menyusui bayinya dengan aman

PREVENTIF12 Pencegahan primer adalah langkah yang harus dilakukan untuk menghindari diri dari berbagai faktor resiko

Beberapa pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya struma adalah : a

Memberikan edukasi kepada masyarakat dalam hal merubah pola perilaku makan dan memasyarakatkan pemakaian garam yodium b

Mengkonsumsi makanan yang merupakan sumber yodium seperti ikan laut c

Mengkonsumsi yodium dengan cara memberikan garam beryodium setelah dimasak, tidak dianjurkan memberikan garam sebelum memasak untuk menghindari hilangnya yodium dari makanan d

Iodisai air minum untuk wilayah tertentu dengan resiko tinggi

Cara ini memberikan keuntungan yang lebih dibandingkan dengan garam karena dapat terjangkau daerah luas dan terpencil

Iodisasi dilakukan dengan yodida diberikan dalam saluran air dalam pipa, yodida yang diberikan dalam air yang mengalir, dan penambahan yodida dalam sediaan air minum

Memberikan kapsul minyak beryodium (lipiodol) pada penduduk di daerah endemik berat dan endemik sedang

Sasaran pemberiannya adalah semua pria berusia 0-20 tahun dan wanita 0-35 tahun, termasuk wanita hamil dan menyusui yang tinggal di daerah endemis berat dan endemis sedang

Dosis pemberiannya bervariasi sesuai umur dan kelamin

Memberikan suntikan yodium dalam minyak (lipiodol 40%) diberikan 3 tahun sekali dengan dosis untuk dewasa dan anak-anak di atas 6 tahun 1 cc dan untuk anak kurang dari 6 tahun 0,2-0,8 cc

Pencegahan sekunder adalah upaya mendeteksi secara dini suatu penyakit, mengupayakan orang yang telah sakit agar sembuh, menghambat progresifitas penyakit

Pencegahan tersier bertujuan untuk mengembalikan fungsi mental, fisik dan sosial penderita setelah proses penyakitnya dihentikan

Upaya yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut : a

Setelah pengobatan diperlukan kontrol teratur/berkala untuk memastikan dan mendeteksi adanya kekambuhan atau penyebaran

Menekan munculnya komplikasi dan kecacatan c

Melakukan rehabilitasi dengan membuat penderita lebih percaya diri, fisik segar dan bugar serta keluarga dan masyarakat dapat menerima kehadirannya melalui melakukan fisioterapi yaitu dengan rehabilitasi fisik, psikoterapi yaitu dengan rehabilitasi kejiwaan, sosial terapi yaitu dengan rehabilitasi sosial dan rehabilitasi aesthesis yaitu yang berhubungan dengan kecantikan

KOMPLIKASI Krisis tiroid (Thyroid storm) Merupakan eksaserbasi akut dari semua gejala tirotoksikosis yang berat sehingga dapat mengancam kehidupan penderita

Faktor pencetus terjadinya krisis tiroid pada penderita tirotoksikosis antara lain :

Manifestasi klinis dari krisis tiroid dapat berupa tanda-tanda hipermetabolisme berat dan respons adrenergik yang hebat, yaitu meliputi :

Terjadinya krisis tiroid diduga akibat pelepasan yang akut dari simpanan hormon tiroid didalam kelenjar tiroid

Namun beberapa penelitian menunjukkan bahwa kadar T4 dan T3 didalam serum penderita dengan krisis tiroid tidak lebih tinggi

dibandingkan dengan kadarnya pada penderita tirotoksikosis tanpa krisis tiroid

Juga tidak ada bukti yang kuat bahwa krisis tiroid terjadi akibat peningkatan produksi triiodothyronine yang hebat

Dari beberapa studi terbukti bahwa pada krisis tiroid terjadi peningkatan jumlah reseptor terhadap katekolamin, sehingga jantung dan jaringan syaraf lebih sensitif terhadap katekolamin yang ada didalam sirkulasi

hipertiroidisme dapat juga menimbulkan preeklampsi pada kehamilan, gagal tumbuh janin, kegagalan jantung kongestif, tirotoksikosis pada neonatus dan bayi dengan berat badan lahir rendah serta peningkatan angka kematian perinatal

Diagnosis ditegakkan bila terdapat tanda-tanda dekompensasi jantung (sesak, edem dll), hipertiroid dan pada pemeriksaan EKG maupun fisik didapatkan adanya atrium fibrilasi

Gejalagejala ini berupa palpitasi, takikardi, perasaan tak enak di epigastrium sebagai akibat kontraksi aorta decenden yang berlebihan, lekas lelah, sesak nafas, gelisah, keringat yang berlebihan dan sebagainya

Secara objektif ditemukan takikardi, nadi seler, denyut nadi karotis dan aorta meningkat, apeks impuls yang kuat, pulsasi kapiler pada ujung jari, bunyi jantung pertama yang kuat

Kadangkadang dijumpai murmur sistolik di daerah prekordial, berbagai gangguan irama, fibrilasi atrium dan pembesaran jantung

Gambaran radiologi umumnya normal, kadang-kadang dijumpai pembesaran aorta asenden atau desenden, penonjolan segmen pulmonal dan pada kasus yang berat dijumpai pula pembesaran jantung

Pada EKG sering ditemui gangguan irama atau gangguan hantaran

Biasanya dengan sinus takikardi, atrium fibrilasi ditemui 10-20 % kasus

Pada kasus berat bisa ditemui pembesaran ventrikel kiri, kadang-kadang ditemui pelebaran dan pemanjangan gelombang P dan pemanjangan PR interval, gelombang T yang prominen, peninggian voltase, perobahan gelombang ST-T dan pemendekan interval QT

Pada ekokardiografi bisa ditemui hiperkontraksi

dengan pengisian yang cepat, peningkatan masa ventrikel kiri dan hipertrofi otot jantung

Tujuan pengobatan penyakit jantung tiroid adalah secepatnya menurunkan keadaan hipermetabolisme dan kadar hormon tyroid yang berada dalam sirkulasi

Hiperdinamik dan aritmia atrial akan respon baik dengan penghambat beta, propanolol bekerja cepat dan mempunyai keampuhan yang sangat besar dalam menurunkan frekuensi jantung, diberikan berkisar 40-160 mg dengan dosis terbagi

Terjadinya kelumpuhan secara tiba-tiba pada penderita hipertiroid dan biasanya hanya bersifat sementara

Dasar terjadinya komplikasi ini adalah adanya hipokalemi akibat

kalium terlalu banyak masuk kedalam sel otot

sebabnya keluhan PPT umumnya terjadi setelah penderita makan (karbohidrat), oleh karena glukosa akan dimasukkan kedalam selh oleh insulin bersama-sama dengan kalium (K channel ATP- ase)

PROGNOSIS Hipertiroid yang disebabkan oleh goiter multinodular toksik dan toksik adenoma bersifat permanen dan biasanya terjadi pada orang dewasa

Setelah kenormalan fungsi tiroid tercapai dengan obat-obat antitiroid, direkomendasikan untuk menggunakan iodin radioaktif sebagai terapi definitifnya

Pertumbuhan hormon tiroid kemungkinan akan terus bertambah perlahan-lahan selama diterapi dengan obat-obat antitiroid

Namun prognosisnya akan jauh lebih baik setelah diterapi dengan iodin radioaktif

Penutup Kesimpulan Struma Diffusa toxica adalah salah satu jenis struma yang disebabkan oleh sekresi hormon-hormon tiroid yang terlalu banyak

Gejala-gejalanya dapat berupa 1

Peningkatan frekuensi denyut jantung 2

Peningkatan tonus otot, tremor, iritabilitas, peningkatan kepekaan terhadap katekolamin 3

Peningkatan laju metabolisme basal, peningkatan pembentukan panas, intoleran terhadap panas, keringat berlebihan 4

Penurunan berat, peningkatan rasa lapar (nafsu makan baik) 5

Peningkatan frekuensi buang air besar 6

Gondok (biasanya), yaitu peningkatan ukuran kelenjar tiroid 7

Gangguan reproduksi 8

Tidak tahan panas 9

Cepat letih 10

Tanda bruit 11

Haid sedikit dan tidak tetap 12

Pembesaran kelenjar tiroid 13

Mata melotot (exoptalmus) Diagnosa bergantung kepada beberapa hormon berikut ini : Pemeriksaan darah yang mengukur kadar HT (T3 dan T4), TSH, dan TRH akan memastikan diagnosis keadaan dan lokalisasi masalah di tingkat susunan saraf pusat atau kelenjar tiroid

TSH(Tiroid Stimulating Hormone) 2

Bebas T4 (tiroksin) 3

Bebas T3 (triiodotironin) 4

Diagnosa juga boleh dibuat menggunakan ultrabunyi untuk memastikan pembesaran kelenjar tiroid 5

Tiroid scan untuk melihat pembesaran kelenjar tiroid Komplikasi hipertiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah krisis tirotoksik (thyroid storm)

Hal ini dapat berkernbang secara spontan pada pasien hipertiroid yang menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien

hipertiroid yang tidak terdiagnosis

Akibatnya adalah pelepasan HT dalam jumlah yang sangat besar yang menyebabkan takikardia, agitasi, tremor, hipertermia (sampai 106 oF), dan, apabila tidak diobati, kematian Penyakit jantung Hipertiroid, oftalmopati Graves, dermopati Graves, infeksi karena agranulositosis pada pengobatan dengan obat antitiroid

Krisis tiroid: mortalitas Tatalaksana penyakit graves Tata laksana penyakit Graves a

Obat Anti-Tiroid

Obat ini menghambat produksi hormon tiroid

Jika dosis berlebih, pasien mengalami gejala hipotiroidisme

Contoh obat adalah sebagai berikut : 1) Thioamide 2) Methimazole dosis awal 20

Beta-adrenergic reseptor antagonist

Obat ini adalah untuk mengurangi gejalagejala hipotiroidisme

Contoh: Propanolol Indikasi : a

Mendapat remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada pasien muda dengan struma ringan –sedang dan tiroktosikosis b

Untuk mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan yodium radioaktif c

Persiapan tiroidektomi d

Pasien hamil, usia lanjut e

Krisis tiroid c

Surgical

Tindakan ini adalah untukmemusnahkan kelenjar tiroid yang hiperaktif

Daftar pustaka 1

Subekti I

Makalah Simposium Current Diagnostic and Treatment Pengelolaan Praktis Penyakit Graves

Jakarta

Shahab A

Penyakit Graves (Struma Diffusa Toksik) Diagnosis dan Penatalaksanaannya

Bulletin PIKKI : Seri Endokrinologi-Metabolisme

Edisi Juli 2007

Jakarta

Price A

Patofisiologi Proses-Proses Penyakit

Alih Bahasa Anugerah P

Edisi 4

Jakarta

Corwin E J

Patofisiologi

Edisi 1

Jakarta

Stein JH

Panduan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Alih bahasa Nugroho E

Edisi 5

Jakarta

Harrison

Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam

Ahmad H

Asdie Sp

Edisi 15

Jakarta

Lembar S

Hipertiroidisme Pada Neonatus Dengan Ibu Penderita Grave’s Disease

Majalah Kedokteran Atma Jaya Jakarta

Vol 3 No

1, Jakarta

Mansjoer A

Kapita Selekta Kedokteran

Jilid 1

Edisi 5

Media Aesculapius

Fakultas Kedokteran UI

Jakarta

Noer HMS

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

Jilid 1

Edisi 4

Balai Penerbit Fakultas Kedokteran UI

Jakarta

Smallcrab

Mengenal

Diunduh

com/kesehatan/497-mengenal-hipertiroidisme

November 2010 11

Ilmu bedah

Diunduh dari http://www

Diunduh dari http://repository

id/bitstream/123456789/20013/4/Chapter% 20II

Diunduh dari http://www

Diunduh

November 2009

Antono Dono dan Yahya Krisyanto, “Penyakit jantung Tyroid” Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III, Edisi IV, Pusat Penerbitan Departemen Penyakit Dalam FKUI, Jakarta, 2006, hal 1669-1672